Therapie von Rachen- und Kehlkopfkrebs

Wurde bei Ihnen die Diagnose Rachen- und Kehlkopfkrebs gestellt, so sollten Sie mit Ihrem HNO-Arzt ausführlich über den Befund und die Prognose Ihrer Erkrankung sprechen. Dabei wird das therapeutische Vorgehen von einer Reihe von Faktoren wie z.B. Art, Sitz und Größe des Tumors bestimmt. Anhand dieser Gegebenheiten muss entschieden werden, ob Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie - einzeln oder kombiniert zum Einsatz kommen. Lassen Sie sich die vorgesehenen Behandlungsschritte und eventuell vorhandene andere therapeutische Möglichkeiten genau erläutern. Wenn Sie etwas nicht verstanden haben, fragen Sie nach. In jedem Einzelfall werden alle an der Behandlung beteiligten Ärzte gemeinsam mit Ihnen die für Sie am besten geeignete Behandlungsstrategie festsetzen. Der informierte und aufgeklärte Patient, der versteht, was mit ihm geschieht, kann aktiv an seiner Genesung mitarbeiten.

Klassifikation des Tumors

Ein wichtiges Kriterium bei der Wahl der für den Patienten am besten geeigneten Behandlungsmethode ist die Feststellung, wie weit sich der Krebs ausgebreitet hat. Fachleute verwenden dafür verschiedene Begriffe: Tumorklassifikation, (feingeweblicher) Differenzierungsgrad (Grading) und Stadieneinteilung (Staging). Die Einteilung erfolgt nach bestimmten Kategorien, für die hauptsächlich drei Gesichtspunkte maßgebend sind: T bedeutet Tumor, N bedeutet regionale Lymphknoten, M steht für Metastasen, also Tochtergeschwülste.

Man verwendet deshalb auch den Begriff TNM-Klassifikation. Durch Zuordnung von Indexzahlen wird das Ausbreitungsstadium der Krankheit näher beschrieben: So bezeichnet z.B. T₁ einen kleinen, T₄ einen sehr großen Tumor; N₀ sagt aus, dass in den Halslymphknoten keine Metastasen, bei N₁ kleine und bei N₃ große Metastasen vorhanden sind; bei M₀ können keine Fernmetastasen nachgewiesen werden usw.

Ein Karzinom im Frühstadium ohne Metastasierung würde nach diesem System z.B. als T₁N₀M₀bezeichnet.

Operation

Bei der chirurgischen Behandlung von Rachen- und Kehlkopfkarzinomen gibt es grundsätzlich die Möglichkeit der teilweisen und der vollständigen Entfernung des Kehlkopfes. Wird der Tumor im Frühstadium entdeckt, kann heute immer häufiger so schonend operiert werden, dass der Kehlkopf erhalten bleibt. Dank technischen Fortschritts (Laserchirurgie) und zunehmender Erfahrung der Operateure können jedoch auch größere Kehlkopfkarzinome unter Erhalt von Teilen des Kehlkopfes behandelt werden, sofern das Ausmaß des Tumors dies erlaubt. Ihr behandelnder Arzt sollte auf jeden Fall mit Ihnen vor der Operation über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Verfahren sprechen. Sie über die Auswirkungen auf die Atem-, Schluck- und Sprechfunktion aufklären und Ihnen die für Sie beste Behandlungsmöglichkeit aufzeigen.

Lassen Sie sich gründlich beraten und fragen Sie gegebenenfalls auch gezielt nach Alternativen zur radikalen Operation.

In manchen Fällen kann allerdings die Entscheidung darüber, welche Behandlung medizinisch vertretbar und notwendig ist, trotz moderner Diagnosemethoden erst während der Operation getroffen werden, wenn sich die tatsächliche Ausdehnung der Geschwulst beurteilen lässt.

Teilentfernung von Rachen und Kehlkopf

Wenn Sitz und Größe des Tumors es gestatten, muss nur ein Teil des Kehlkopfes bzw. des Rachens entfernt werden (Teilresektion). Dabei gibt es zwei verschiedene Vorgehensweisen: Einmal kann die teilweise Entfernung des Kehlkopfes durch Öffnung von außen (Schildknorpelspaltung) erfolgen; bei Mitbeteiligung des Rachens ist dessen Eröffnung notwendig. Die Teilresektion kann aber auch von innen durch den Mund über ein Laryngoskoprohr unter mikroskopischer Sicht durchgeführt werden. Bei diesem Vorgehen macht man sich zunehmend den Laserstrahl als Schneideinstrument zunutze.

Dieses sogenannte minimal-invasive mikrochirurgische Verfahren erhält gesunde Rachen- und Kehlkopfstrukturen, wo und wie immer dies medizinisch vertretbar ist. Die Frage der Sicherheit vor einem erneuten Auftreten des Tumors aufgrund zurückgebliebenen Tumorgewebes wurde bisher oft als Begründung für eine Radikaloperation ins Feld geführt; wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge sind die Überlebensraten bei der Lasermikrochirurgie jedoch ebenso gut wie bei der üblichen Radikaloperation.

Der große Vorteil der organ- und funktionserhaltenden Laserbehandlung: Sie beeinträchtigt deutlich weniger die Lebensqualität der Patienten. Dies bezieht sich auf funktionelle Störungen beim Schlucken und Atmen. Den Patienten bleibt eine künstliche Atemöffnung am Hals (Tracheostoma) nach dem minimal-invasiven Eingriff erspart, die natürliche Atem- und Schluckfunktion scheint mittel- und langfristig problemlos.

Die bessere Lebensqualität bezieht sich vor allem aber auf die geringere Störung der Stimmfunktion. Sie ist zwar auch bei dieser Behandlungsmethode nicht vermeidbar, die Möglichkeiten für eine Verbesserung der Stimmfunktion nach entsprechenden Übungen unter fachlicher Anleitung (Logopädie) sind jedoch erheblich besser. Aus der Sicht des Patienten kommt diesem Aspekt unzweifelhaft eine besonders große Bedeutung zu.

Das Einüben der „neuen" Stimme kann vielfach bereits unmittelbar nach der Operation erfolgen, so dass dem Patienten die meist unausgesprochene, aber deutlich spürbare Befürchtung vor einem Stimmverlust genommen wird und ihm schneller eine Wiederaufnahme sozialer Kontakte und gegebenenfalls der Berufstätigkeit erlaubt.

Um die Chancen und Möglichkeiten der Stimmverbesserung nach der minimal-invasiven Operation optimal zu nutzen, ist die Hilfe einer kompetenten Logopädie unbedingt erforderlich. Unter dieser Anleitung wird der Betroffene im Laufe von durchschnittlich acht Wochen mit täglich zwei Einzelsitzungen seine Ersatzstimme zielgerichtet und bestmöglich aktivieren und trainieren.

Das an der Göttinger Universitätsklinik entwickelte Konzept der postoperativen Stimmrehabilitation auf der Basis der „Funktionalen Stimmtherapie" zeigt, dass die behandelten Patienten nach entsprechender Rehabilitation ihre gewohnte, selbstbestimmte Lebensweise weitgehend fortsetzen können. Die Lebensqualität dieser Krebskranken dürfte somit deutlich besser sein, wozu neben den psychischen auch die großen physischen Vorteile des minimal-invasiven mikrochirurgischen Eingriffs beitragen. Der Stellenwert des Vorgehens erhöht sich zudem durch verbesserte Möglichkeiten in der Früherkennung von Rezidiven.

Totalentfernung des Kehlkopfes (Laryngektomie)

Wie zuvor erwähnt, besteht eine der Aufgaben des Kehlkopfes darin, für die richtige Zuleitung von Nahrung und Atemluft in Speise- bzw. Luftröhre zu sorgen. Diese „Wächterfunktion" fehlt nach der kompletten Entfernung des Kehlkopfes. Um auszuschließen, dass nun beim Schluckvorgang Nahrung in die Luftröhre gelangt, muss der Chirurg bei der Laryngektomie den Speise- und Luftweg trennen. Hierzu wird am unteren Hals eine vom Speiseweg getrennte Atemöffnung geschaffen, das sog. Tracheostoma. Allein durch diese Öffnung atmet der Kehlkopflose in Zukunft.

Sie werden sicher einige Zeit brauchen, bis Sie sich daran gewöhnt haben, nicht mehr durch Nase und Mund, sondern durch die Atemöffnung in der Luftröhre zu atmen. Zumindest in den ersten Wochen nach der Operation werden Sie auch eine sogenannte Trachealkanüle tragen müssen, um die neu geschaffene Atemöffnung offen zu halten. Diese Kanüle wird zunächst vom Arzt und vom Pflegepersonal gewechselt; später wird Ihnen das Pflegepersonal zeigen, wie Sie die Kanüle selbst herausnehmen, reinigen, pflegen und wieder einsetzen müssen.

Nach der Entfernung des Kehlkopfes müssen sich die Schleimhäute der Luftröhre und der Lunge auf die neue Atmung einstellen. Im Allgemeinen reagieren sie darauf mit einer vermehrten Schleimabsonderung, die dazu führt, dass Sie immer wieder husten müssen bzw. abgesaugt werden müssen. Nach einigen Wochen gehen diese Beschwerden aber deutlich zurück.

Die Nahrungsaufnahme wird für Sie nur in der ersten Zeit, so lange die Wunden noch nicht abgeheilt sind, erschwert sein. Unmittelbar nach der Operation wird die Nahrung durch eine in die Nase eingeführte Nährsonde in den Magen geleitet. Danach bedarf es vielleicht einer kurzen Einübungszeit, bis Sie sich an die veränderten Verhältnisse gewöhnt haben, aber: Dann können sie wieder normal schlucken und alles essen und trinken.

Die größte Umstellung für Sie wird es sein, dass Sie durch die Entfernung des Kehlkopfes die Fähigkeit zu sprechen verloren haben. Sie können aber durch Bewegung der Lippen, des Unterkiefers und der Zunge flüstern. In den ersten Tagen nach der Operation sollten Sie sich allerdings nur durch Zeichensprache und Aufschreiben verständlich machen. Das kann allen Beteiligten zunächst sehr schwer fallen, weil sie erst lernen müssen, Zeichen zu deuten oder die Ausdauer zum Aufschreiben und Lesen aufzubringen.

Was Sie, Ihre Angehörigen und Freunde jetzt am meisten benötigen, ist Geduld.

Lassen Sie sich durch Missverständnisse nicht entmutigen, sondern beschränken Sie sich zur Erleichterung der Kommunikation auf das Allernotwendigste. Die ersten Sprechübungen unter fachlicher Anleitung beginnen im Normalfall nach Abheilung der Wunden, also etwa zwei Wochen nach der Operation. Mit dieser Hilfe kann es möglich sein, selbst nach totaler Entfernung des Kehlkopfes wieder lautes, das heißt für den Zuhörer gut verständliches Sprechen zu erlernen.

Strahlentherapie

Röntgenstrahlen können Krebszellen vernichten. Krebszellen sind empfindlicher für die Bestrahlung als die gesunden Körperzellen. Je weniger Tumorzellen vorhanden sind, umso wirkungsvoller können sie durch eine Radiotherapie vernichtet werden.

Bei Frühformen des Rachen- und Kehlkopfkrebses kann demnach eine alleinige Strahlentherapie als Alternative zur Operation erwogen werden. Hierbei müssen Risiken - örtliches Wiederauftreten des Tumors (Rezidiv) – und Vorteile - z.B. bessere Stimmfunktion - sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Da es häufig gelingt, mit einer einzigen Narkoseoperation, die ohnehin vor der Strahlentherapie zur Sicherung der Krebsdiagnose erforderlich ist, den umschriebenen Tumor sicher unter Funktionserhalt lasermikrochirurgisch zu entfernen, sollte man der primären und zudem wesentlich günstigeren Laseroperation den Vorzug geben. Bei fortgeschrittenen Tumoren des Rachens und Kehlkopfes empfiehlt sich zunächst die Operation. Je nach Operationsergebnis kann danach eine weitere Behandlung (Bestrahlung, evtl. auch Chemotherapie) ratsam sein.

Ein Vorteil der Strahlentherapie im Vergleich zur Chemotherapie ist es, dass ihre Wirkung örtlich begrenzt eingesetzt werden kann. Hierzu ist eine exakte computergestützte Bestrahlungsplanung notwendig. Ziel ist es, die Bestrahlungsregion hinreichend groß, jedoch nicht größer als nötig festzulegen. Zu diesem Zweck wird eine dem Gesicht und Hals eng anliegende Maske hergestellt, die den Kopf bei der Bestrahlung in immer gleicher Weise aufnimmt. Auf ihr werden dann die Bestrahlungsfelder markiert. In besonderen Fällen kommen auch Einlagebehandlungen im Mund-Rachenraum zum Einsatz. Mit diesen modernen Hilfsmitteln kann man die Strahlenbehandlung zugleich wirkungsvoller und schonender als früher gestalten.

Auch wenn die Therapie sorgfältig berechnet und geplant ist, müssen Sie sich darüber im Klaren sein, dass die hochwirksamen Strahlen zu unerwünschten Begleiterscheinungen führen können. Mit folgenden Nebenwirkungen müssen Sie rechnen:

· Hautverfärbung

· Mundtrockenheit

· Veränderung oder Verlust der Geschmacksempfindungen

· Schleimhautentzündungen im Mund oder Rachen

· Appetitlosigkeit

· Müdigkeit

Gewöhnlich nimmt schon innerhalb der ersten Wochen die Speichelmenge ab, und der Speichel wird dickflüssig. Dies kann sich bis zur weitgehenden Mundtrockenheit steigern und hält dann auch über die Bestrahlungszeit hinaus längere Zeit an. Die Veränderung der Geschmacksempfindungen bis hin zum völligen Geschmacksverlust ist im Allgemeinen eine vorübergehende Nebenwirkung, die nach Abschluss der Strahlenbehandlung wieder besser wird. Schleimhautentzündungen im Mund und Rachen können für einige Zeit zu Schmerzen beim Schlucken führen. Die Haut reagiert in manchen Fällen auf Bestrahlungen mit sonnenbrandähnlichen Symptomen. Die bestrahlte Haut ist gegenüber mechanischen Reizen empfindlich und sollte vorsichtig behandelt werden. Benutzen Sie deshalb keine hautreizenden Seifen, vermeiden Sie Kratzen, Bürsten, Frottieren, die Anwendung von Alkohol oder anderen alkoholhaltigen Flüssigkeiten (z.B. Eau de Cologne, Deospray), hautreizende Pflaster, Einreibemittel, warme, heiße, aber auch eiskalte Umschläge oder Packungen, Infrarot- und UV-Bestrahlung sowie beengende und scheuernde Kleidungsstücke (vor allem aus Kunstfasern).

Durch eine spezielle Haut- und Mundpflege und durch eine angemessene Ernährung können Sie dazu beitragen, dass diese Nebenwirkungen nicht verstärkt auftreten. Dies wird Ihnen Ihr behandelnder Strahlentherapeut im Einzelnen erläutern. Auch wird er Ihnen bei Bedarf Medikamente verordnen, die auftretende Beschwerden zuverlässig lindern.

Diese akuten Reaktionen auf die Bestrahlungen gehen im Allgemeinen einige Wochen bis Monate nach Abschluss der Therapie zurück.

Chemotherapie

Die Chemotherapie ist wie die Strahlentherapie deshalb erfolgreich, weil die verabreichten Medikamente (Zytostatika) Krebszellen eher angreifen als normales Gewebe. Es handelt sich um Zellgifte, die vor allem auf sich teilende Zellen wirken. Da Tumorzellen sich praktisch ständig vermehren, werden vor allem diese geschädigt. Aber auch normales Gewebe, das sich relativ oft erneuert, wird in Mitleidenschaft gezogen.

In der Behandlung von Rachen- und Kehlkopftumoren spielt die Chemotherapie allerdings nur eine untergeordnete Rolle, da Krebsfrühstadien erfolgreich durch eine (funktionserhaltende) Operation oder auch durch Bestrahlungen behandelt werden können.

Bei fortgeschrittenen Tumoren in Mundhöhle, Rachen und Kehlkopf wird die Chemotherapie allein oder in Verbindung mit der Strahlentherapie angewendet, wenn eine Operation nicht möglich ist oder der Patient die Operation ablehnt.

In den letzten Jahren wurde jedoch insbesondere die Chemotherapie mit mehreren Zytostatika vermehrt bei fortgeschrittenen Tumoren der oberen Luft- und Speisewege in Verbindung mit Operation und Bestrahlung in kurativer Absicht eingesetzt.

Typische Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind Übelkeit, Erbrechen und Haarausfall. Allerdings können Übelkeit und damit Erbrechen durch hochwirksame Medikamente heute fast immer vermieden werden.

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